Notícias

Divulgação Científica

 

Comunicado NEDResp – Tratamento não Invasivo da Insuficiência Respiratória Aguda em doentes com COVID-19

O NEDResp emitiu um comunicado com o título TRATAMENTO NÃO INVASIVO DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA EM DOENTES COM COVID-19.

O mesmo poderá ser lido neste email, ou consultado no PDF através do link:https://www.spmi.pt/wp-content/uploads/2020/03/NEDResp-tratamento-nI-de-IRespA-em-dontes-covid-19-1.pdf

1.DEFINIÇÃO DE INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

O atraso no início do tratamento do doente com IRespA está relacionado com o aumento da mortalidade. Por isso todos os doentes com IRespA provável devem ser identificados precocemente e rapidamente orientados para confirmação do diagnóstico e início do tratamento adequado.

Têm diagnóstico de IRespA provável os doentes com:

  • Dispneia Aguda (início ≤ 1 semana) e/ou alteração da consciência e/ou Frequência Respiratória superior a 20cpm e/ou Sinais de Dificuldade Respiratória (contração de músculos acessórios na inspiração; tiragem; respiração paradoxal) e/ou SpO2

Têm diagnóstico de IRespA confirmada os doentes com pelo menos uma das cinco variáveis anteriores mais:

  • Hipoxemia devida a aumento do gradiente alvéolo-arterial de oxigénio (com PaO2/FiO2 e/ou Hipercápnia e Acidemia (PaCO2 > 45mmHg e pH

A IRespA pode ocorrer na sequência de anomalia de qualquer um dos componentes do sistema respiratório (fig.1). Uma alteração de componentes da bomba respiratória ou uma sobrecarga ventilatória que ultrapasse a capacidade de reserva funcional da bomba levam a hipoventilação alveolar, provocando hipercapnia. Uma alteração dos componentes do pulmão, sobretudo dos alvéolos, pode provocar hipoxemia. A IRespA divide-se em:

IRespA hipercápnica se PaCO2 > 45 mmHg e pH e
IRespA hipoxémica se PaO2 /FiO2 e PaCO2 ≤ 45mmHg com o doente a respirar ar.

 

2.TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

A IRespA é um estado fisiopatológico derivado da instalação e progressão de múltiplas doenças, que tem diferenças que podem ser significativas em doenças diferentes e em doentes diferentes com as mesmas situações clínicas. O sucesso do tratamento da IRespA depende de:

  1. Reconhecimento precoce e início precoce do tratamento de suporte e da causa [1],
  2. Escolha do tratamento de suporte adequado à sua fisiopatologia, estadio clínico e progressão; obriga a monitorização contínua exigente,
  3. Progressão do tratamento de suporte no timing certo (fig.2); obriga a reavaliação frequente,
  4. Evitar activamente e na medida do possível os efeitos secundários dos tratamentos utilizados (oxigénio; entubação traqueal; ventilação por pressão positiva).

3. TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA POR COVID-19

O reconhecimento precoce da IRespA e o início precoce do seu tratamento parece melhorar o prognóstico dos doentes.[2] Ainda que muito provavelmente existam diferenças clínicas e fisiológicas, os principais mecanismos subjacentes à perturbação das trocas alveolocapilares na pneumonia por SARS-CoV-2 são a alteração da relação ventilação/perfusão e/ou shunt.[3] Quando existe shunt significativo a hipoxemia não se consegue resolver apenas com oxigénio suplementar, sendo necessário evoluir para oxigenoterapia nasal de alto fluxo (ONAF) ou ventilação por pressão positiva (VPP): ventilação não invasiva (VnI) ou ventilação mecânica invasiva (VMI). A utilização de ONAF, a VnI e a entubação traqueal nestes doentes comportam risco significativo de transmissão da infecção aos elementos das equipas clínicas e disseminação da doença nos serviços e nas instituições hospitalares e têm que ser realizadas com observação de todas as medidas adequadas para o evitarem.[4] Recomenda-se uma estratégia de fluidoterapia conservadora com balanço hídrico nulo ou ligeiramente negativo.[5]

O tratamento de doentes com covid-19 e IRespA é uma novidade e obriga a uma postura muito crítica e vigilante. Os doentes que desenvolvem ARDS agravam rapidamente a dispneia e a hipoxemia 1 a 2 semanas após o início dos sintomas, têm febre mais elevada, são mais velhos, têm comorbilidades (HTA; diabetes mellitus; insuficiência cardíaca; doença renal crónica; DPOC) e apresentam neutrofilia, linfopenia, d-dímeros e DHL elevados.[6] Os dados disponíveis até à data sobre IRespA grave em doentes com covid-19, ainda não consolidados, parecem apontar para uma hipoxemia grave, dependente de inibição da vasoconstrição hipóxica e com compliance pulmonar elevada, um padrão de comportamento pulmonar diferente do que conhecemos no ARDS. Nestes casos a TC mostra que não existem áreas de pulmão para recrutar e presença de shunt de 50%. PEEP e prone position servem apenas para ajustar a perfusão e melhorar a relação ventilação/perfusão; PEEP elevada não tem efeito terapêutico nestes casos e agrava a situação hemodinâmica. Tem sido verificado nos doentes italianos que os casos que apresentam redução da compliance pulmonar são os que realizaram VnI num primeiro tempo, sugerindo que o atraso no início da VMI pode agravar a lesão pulmonar.[7] Nos doentes sem insuficiência respiratória restritiva crónica, sem antecedentes de DPOC e sem insuficiência cardíaca descompensada que agravam com oxigenoterapia ou ONAF, deve ser ponderado início precoce de VMI com PEEP moderada e prone position para ajustar a perfusão, volume corrente ≤ 6mL/Kg e pressão de plateau 2O(). Podem realizar um trial de VNI em UCI mas, se o doente apresentar volumes correntes elevados ou não apresentar melhoria clínica significativa em 1 a 2 horas, deve passar de imediato a VMI.

OXIGENOTERAPIA

Para objectivos de SpO2 92 – 96% (88 – 92% se hipercapnia crónica) e frequência respiratória ≤ 20cpm sem sinais de esforço respiratório aumentado.

Dispositivos recomendados: Cânulas/aletas nasais com débitos não superiores a 5L/minuto; Máscara com reservatório.

Não usar humidificador de oxigénio.

Colocar sempre máscara cirúrgica no doente.

A todos os elementos da equipa clínica que tratam ou interagem com doentes com covid-19 devem ser asseguradas as medidas de protecção individuais recomendadas pela OMS, pelo ECDC e pela DGS.

OXIGÉNIO NASAL DE ALTO FLUXO

A ONAF pode ser utilizada em doentes com covid-19 seleccionados, preferencialmente em UCI e sempre após avaliação por médico sénior de UCI, com o objectivo de evitar entubação traqueal embora não exista evidência da sua eficácia nesta doença.

Os objectivos a cumprir são de SpO2 92 – 96% (88 – 92% se hipercapnia crónica) e frequência respiratória ≤ 20cpm sem sinais de esforço respiratório aumentado. Se estes ojectivos não forem atingidos em 1 a 2 horas deve iniciar-se de imediato VMI. O atraso do início da VMI agrava o prognóstico.

Os doentes com covid-19 em tratamento com ONAF devem ser colocados em isolamento aéreo (quarto de pressão negativa sempre que possível). Colocar sempre máscara cirúrgica no doente.

A todos os elementos da equipa clínica que tratam ou interagem com doentes com covid-19 devem ser asseguradas as medidas de protecção individuais recomendadas pela OMS, pelo ECDC e pela DGS.

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA POR PRESSÃO POSITIVA

A VnI (CPAP de 8-10cmH2O ou BiPAP com pressão de suporte de 12 a 20cmH2O) pode ser utilizada em doentes com covid-19 seleccionados, preferencialmente em UCI e sempre após avaliação por médico sénior de UCI, com o objectivo de evitar entubação traqueal, embora não exista evidência da sua eficácia nesta doença e se suspeite que possa agravar a lesão pulmonar se utilizada incorrectamente.

As interfaces recomendadas são as máscaras oronasais ou faciais totais não ventiladas e sem válvula de segurança, ou o helmet. Devem ser preferidos circuitos de ramo duplo ou, quando tal não seja possível, deve ser colocado um filtro HEPA (high efficiency particulate arrestance) ou equivalente entre a máscara e a porta expiratória e outro entre o circuito e o ventilador.

Os objectivos a cumprir são de SpO2 92 – 96% (88 – 92% se hipercapnia crónica) e frequência respiratória ≤ 20cpm sem sinais de esforço respiratório aumentado, com volume corrente 2O. Se estes ojectivos não forem atingidos em 1 a 2 horas deve iniciar-se de imediato VMI. O atraso do início da VMI agrava o prognóstico.

Os doentes com covid-19 em tratamento com VnI devem ser colocados em isolamento aéreo (quarto de pressão negativa sempre que possível). Colocar sempre máscara cirúrgica no doente, sobre a interface (excepto no caso de interface ser o helmet).

A todos os elementos da equipa clínica que tratam ou interagem com doentes com covid-19 devem ser asseguradas as medidas de protecção individuais recomendadas pela OMS, pelo ECDC e pela DGS.

BIBLIOGRAFIA

[1] Scala R, Heunks L. Highlights in acute respiratory failure; European Respiratory Review 2018 27: https://doi.org/10.1183/16000617.0008-201
[2] Sun Q, Qiu H, Huang M, Yang Y. Lower mortality of COVID-19 by early recognition and intervention: experience from Jiangsu Province. Annals of Intensive Care. 10: 33. PMID 32189136 DOI: 1186/s13613-020-00650-2
[3] Yang X, Yu Y, Xu J, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med 2020; published online Feb 24. https://doi.org/ 10.1016/S2213-2600(20)30079-5
[4] Prevenção e Controlo de Infeção por SARS-CoV-2 (COVID-19): Equipamentos de Proteção Individual (EPI). Norma 007/2020 da DGS em 29-3-2020. https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/normas-e-circulares-normativas/norma-n-0072020-de-29032020-pdf.aspx
[5] Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med 2017;43:304-77
[6] Wu C, Chen X, Cai Y, Xia J, Zhou X, Xu S et al. Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Internal Medicine. 2020;X(X):1-10
[7] Brochard L, Slutsky A, Pesenti A. Mechanical ventilation to minimize progression of lung injury in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195: 438–442

Outros artigos em Divulgação Científica:

9º Debate: Questões éticas em tempo de pandemia pelo COVID 19

9º Debate: Questões éticas em tempo de pandemia pelo COVID 19

Os debates serão centrados nos desafios éticos, pessoais e profissionais que o “novo normal” nos coloca. A conversa partirá, da perceção que os preletores têm dos desafios que se avizinham, com base nas reflexões que fizeram sobre a sua experiência nestes meses de Pandemia pelo Covid-19

8º Debate – Questões éticas em tempo de pandemia pelo COVID-19

8º Debate – Questões éticas em tempo de pandemia pelo COVID-19

Os debates prévios promovidos pelo NEBio (Núcleo de Estudos de Bioética da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna) tiveram boa aceitação pelo que vamos organizar mais cinco, desta vez com dois interlocutores. Os debates serão centrados nos desafios éticos, pessoais e profissionais que o “novo normal” nos coloca

Apoios/Parcerias:

Associação Portuguesa para o Estudo Clínico da SIDA (APECS)By The BookCarmo's Residence - Art ApartmentsConsulped - Consultórios de Pediatria e da Famíliaideiavirtual - aplicações interativasLACPEDI - Liga de Apoio Comunitário em prol do Estudo das Doenças InfecciosasLiga dos Amigos do Hospital de São Bernardo, LAHSB-CHS
LASAOrdem dos MédicosSociedade Portuguesa de Escritores e Artistas Médicos (SOPEAM)Sociedade Portuguesa de Medicina Interna: SPMISociedade Portuguesa de Medicina do Viajante (SPMV)sYnapsis